Краткая история электрической стимуляции ЖКТ в хирургии

Попытка восстановления нарушенной моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) с помощью электрической стимуляции проводилось еще в конце прошлого столетия, однако, более успешно она стала применяться с накоплением научных сведений по электрофизиологии гладкой мускулатуры. Еще Dubus (1911) в экспериментах на кошках и собаках доказал рефлекторный механизм влияния на моторику толстого кишечника трансдуодеальной электростимуляции, что в последующем подтвердили многие авторы. В 1959 г. Katona S., Benyo J. в экспериментах на кошках и собаках установили, что после электрической стимуляции любых участков кишечника наблюдаются местная и общие реакции. Местная реакция выражается в сильном стягивании кольцевой мускулатуры у места воздействия, а общая реакция в - виде распространяющейся перистальтической волны на 15-20 см дистальнее места воздействия. При этом обнаружена зависимость эффективности ответной реакции на электрическое раздражение от направления электрического тока относительно перистальтической волны. При их совпадении моторика усиливается, обратное направление тока приводит к угнетению моторики. В последующем была установлена неодинаковая возбудимость на электрическую стимуляцию различных отделов желудка и кишечника. Так, в 1965 г. Э.В. Кабахидзе показал, что самой высокой возбудимостью на прямоугольные электрические импульсы обладает малая кривизна желудка, а именно: выше в пилорической части (2-3 В), затем в функциональной части (3-5 В) и кардиальной (10-14 В).

Еще в 1882 г. Boudet M. применил гальванический ток в борьбе с динамической кишечной непроходимостью, когда в прямую кишку через электрод вводилось до 1500 мл физиологического раствора поваренной соли. Отрицательный электрод помещался на брюшной стенке. Сила тока постепенно повышалась до 50-60 мА, длительность стимуляции 25-30 минут, 2-3 раза менялось направление тока на 2-3 минуты. Во всех случаях был получен положительный результат. И.М. Блок (1884) применял внутрижелудочную стимуляцию при послеоперационных парезах постоянным непульсирующим током от 4-6 гальванических элементов.

В 1902 году в России издана монография Ф. Лежара "Хирургическая помощь в неотложных случаях", в которой рекомендуется применять "электрическую машину" для лечения кишечной непроходимости, при этом сила тока составляла бы 40 мА, активный электрод укладывается на брюшной стенке, а индифферентный - вводился в прямую кишку. Постоянно менялись сила тока, его направление, через 5 минут перемещали электрод на брюшной стенке, а в прямую кишку вводили до 1 литра раствора поваренной соли, что предохраняло кишку от ожогов и служило большим электродом. Сеансы стимуляции повторялись не раньше чем через 2-3 часа. При отрицательном результате рекомендовалась неотложная операция.

Bilgntay L. и соавторы (1963) в экспериментах на себе активный электрод вводили в желудок, а индифферентный - в брюшную стенку и установили эффективность этой методики при силе тока 7-10 мА, частоте 50 Гц, длительности импульса 5-10 сек. Применив сконструированный стимулятор, получили положительный результат у больных с паралитической кишечной непроходимостью.

Специально разработанный стимулятор и монополярную методику применили Moran I. и Nabsett (1965), импульсы длительностью по 5 с в минуту. Метод оказался эффективнее декомпрессии зондом Миллера-Эбота, а эффект отмечен через 7-10 часов после стимуляции. В 1963 году фирмой "Медтроник" (США) впервые в мире выпущен портативный транзисторный стимулятор ЖКТ для монополярной трансгастральной и трансдуоденальной стимуляции периодическими импульсами силой 10мА, частотой 50 Гц и продолжительностью 5-10 секунд. Применяя электрическую стимуляцию, многие авторы установили эффект последствия в виде усиления моторной функции ЖКТ через несколько часов или даже на 2-е сутки после стимуляции.

Фундаментальными в экспериментальном и клиническом плане являются исследования отечественных ученых. В Институте хирургии им. А.В. Вишневского А.В. Лившицем и коллегами установлено, что перистальтика появляется в период от 1-2 до 38-58 часов после монополярной стимуляции, но она редко приводит к акту дефекации. Предложено проводить стимуляцию на фоне поясничной новокаиновой блокады. Желудочную или ректальную стимуляцию проводили в зависимости от преимущественности пареза, или начинали стимуляцию желудочным, а заканчивали ректальным электродом. Применены импульсы прямоугольной формы напряжением 5-30 В, частотой 10-50 Гц, длительностью 5 мс. Стимуляцию проводили 3 минуты с 5-ти минутным интервалом в первые 30 минут стимуляции. Установлено, что рефлекторную реакцию при стимуляции вовлекаются как парасимпатический, так и симпатический отделы вегетативной нервной системы. Поэтому на фоне паранефральной блокады электростимуляция дала лучшие результаты. А.А. Вишневским, А.А. Лившицем и соавторами трансгастральная стимуляция применена для управления функциями искусственно созданного из тонкого кишечника мочевого пузыря у больных с повреждением спинного мозга. Использованы прямоугольные импульсы (5-20 В, 5 мс, 10-15 Гц в течение 30-45 минут с 3-мя 5-7 минутными интервалами). В 1978 г. А.А. Вишневским, А.В. Лившицем, М.П. Вилянским издана монография "Электростимуляция ЖКТ", в которой обобщен опыт применения электрической стимуляции. Отражены вопросы показаний и противопоказаний для различных методов стимуляции, их достоинства и недостатки, возможные осложнения. Дан анализ примененных метолов монополярной трансгастральной, трансдуоденальной, трансректальной стимуляции и стимуляции через кишечные свищи, а также сочетанных методов стимуляции с поясничной новокаиновой блокадой и с ганглионарной блокадой, отражены методика и результаты опосредованной электростимуляции.

В.А. Бабаевым (1969) обоснованы эффективность и целесообразность чрезпрямокишечной методики стимуляции. Им в эксперименте в норме и в условиях пареза применен аппарат для монополярной трансректальной стимуляции с активным электродом в виде сливы. Индифферентный электрод располагали на брюшной стенке. Длительность импульса 10 мс, частота 1 импульс через 20 сек, сила тока 3-12 мА, напряжение 4,5-15 В, длительность стимуляции 1 час. Установлено, что под влиянием электростимуляции меняется биомеханика перистальтики - пищевые массы сразу заполняют весь кишечник, а эффект на стимуляцию длится дольше, чем сам сеанс стимуляции и распространяется как на толстый, так и на тонкий кишечник, но ритм толстому кишечнику навязывается лишь при наличии в нем кишечного содержимого - при пустой кишке эффект отсутствует. В клинике методика применена у больных с послеоперационными парезами.

Монополярная трасректальная стимуляция (частота сигнала 30-40 Гц, длительность импульса 5-10 мс, подаваемых пачками с длительностью 5-10 с с интервалом 0,3-1 минута) при послеоперационных парезах у больных раком прямой кишки применена М.М. Орешниковым (1970). Для толстого кишечника требовалась сила тока 10-15 мА, длительность раздражения 10-20 с. Лучшим эффектом обладал переменный ток. Стимуляция проводилась с лечебной и профилактической целью. С целью профилактики стимуляция начиналась через 36-48 часов после операции до выраженных проявлений пареза, первые признаки усиления моторики отмечены через 20-30 минут, но стимуляция продолжалась 2-2,5 часа до стойкого эффекта. При стимуляции с лечебной целью силу тока повышали до 10-18 мА и перед стимуляцией удаляли содержимое желудка. Установлено, что раньше 36-48 часов стимуляция с профилактической целью не рациональна, об этом указывают и другие авторы. Несмотря на то, что ранняя профилактическая стимуляция усиливала моторику ЖКТ, она не предупреждала парез и поэтому считалась не эффективной.

В.Ф. Глуховым (1973) разработан электростимулятор постоянного и переменного тока с частотой 6-50Гц. Постоянный ток нисходящего направления, напряжением 16 В. Сила тока в ходе стимуляции повышалась от 5 до 30-50 мА через каждые 3 минуты на 5 мА, длительность стимуляции 25-30 минут. Применены монополярная трансгастральная и комбинированные методы стимуляции. Внутрижелудочный (отрицательный) электрод - тонкий желудочный зонд с перфорациями и спиралью внутри. Желудок перед стимуляцией промывался, и в него вводилось 400 мл 0,9% раствора поваренной соли. Индифферентный электрод располагался в лобковой области, а при ректальной стимуляции - в эпигастрии. При ректальной стимуляции в прямую кишку вводили 1500 мл физиологического раствора, электрод вводился на глубину 35 см. Отмечены болевые ощущения в области активного электрода. Противопоказаниями автор считал: 1) противопоказания как к методу терапии, 2) противопоказания в зависимости от способа стимуляции, 3) противопоказания, связанные с характером операции и в результате соответствующих заболеваний.

В.А. Колпачков (1974) применил стимулятор и трансректальную монополярную стимуляцию при нарушении моторики кишечника у больных с повреждением спинного мозга. Ректальный отрицательный электрод в виде изогнутого по форме крестца стержня длиной 30 см в резиновой оплетке. Сеанс длился 20 минут, при этом дважды менялась полярность, через 5 минут стимуляции делалась 5-ти минутная пауза. Проводилось 3 курса по 10 сеансов ежедневно. В результате стимуляции формировался рефлекторный акт дефекации с ритмом 1 раз в 1-2 дня. Оптимальными оказались параметры: напряжение 10-16 В, частота 20-35 Гц, длительность импульса 3-5 мс. Выработаны показания к электрической стимуляции: 1)ослабление моторно-эвакуаторной и секреторной функции, приводящее к задержке дефекации, 2) сохранение электрической возбудимости кишечника. Противопоказаниями служили: 1) желудочно-кишечные кровотечения и язвенно-дистрофические процессы, 2) острые воспалительные процессы с высокой температурой тела. Методика получила широкое клиническое применение.

Эффективность моно- и биполярных методик стимуляции после плановых и экстренных операциях на органах брюшной полости и в сочетании с поясничной новокаиновой блокадой и ганглионарной блокадой оценена Р.Х. Павлычевым (1974). Использованы аппараты ЭСУ-1 и ЭСТ-10А и параметры стимуляции: сила тока от 0,5 до 12 мА, для толстого кишечника 8-15 мА, напряжение 2-20 В, частота от 20 до 60 Гц, длительность прямоугольного импульса 5 мс, длительность стимуляции 1 час по 3 минуты с 3-х минутными перерывами. Активный электрод вводился в желудок, или 12-ти перстную кишку, или в прямую кишку, или в кишечные свищи. Индифферентный электрод накладывали или в эпигастрии или в левой подвздошной области или под поясницу. После плановых операций стимуляция проводилась на 2-3 сутки. Положительный эффект отмечен у 113 их 116 больных.

С целью воздействия на весь ЖКТ Ю. Шальковым и соавторами (1979) предложен упругий зонд-электрод со спирально внутри диаметром 7-8 мм и длиной 3 метра с боковыми отверстиями для стимуляции одновременной декомпрессией желудка и кишечника. Зонд вводился через нос до слепой кишки во время операции. Накожные электроды размещались в нескольких точках на брюшной стенке.

Во ВНИИМП в содружестве с Институтом хирургии им. А.В. Вишневского, Каунасским медицинским институтом и лабораторией по проктологии МЗ России разработан стимулятор "Эндотон-1". Он оказался эффективным при послеоперационных парезах и получил широкое клиническое применение. Аппарат генерирует импульсы моно- и биполярной формы, имеет непрерывный и периодический режим работы. В комплект поставки входят большие и малые ректальные электроды, дуоденальный зонд-электрод и пластинчатые электроды. Эффективность трансректальной профилактической и лечебной стимуляции аппаратом "Эндотон-1" особенно в сочетании с новокаиновой блокадой подчеркнута Ю. Бредиксом и соавторами (1975). Начатая через 12-16 часов после операции, электростимуляция би- и монополярными импульсами амплитудой 8-18 В, частотой 50 Гц, длительностью 5 мс с 3-ех минутными перерывами уже через 30-36 часов вызывала усиление моторики кишечника.

С целью восстановления моторики кишечника у детей В.П. Поляковым и соавторами (1979) применена монополярная трансректальная стимуляция аппаратом УЭКС-1 и "Эндотон-1". Проводилось 3-4 сеанса стимуляции по 3 минуты с 2-минутными перерывом, частотой 40 Гц, амплитудой 4-7 В, длительностью импульса 5 мс.

С целью определения показаний к электрической стимуляции кишечника А.В. Лившиц и соавторы (1975) разработали специальный тест - подбор порога возбудимости по напряжению импульсов. Курс лечения из 10 сеансов проводился аппаратом ЭСЛ-1 3 раза по 5 минут с двумя 5-минутными перерывами импульсами частотой 15 Гц, длительностью 5 мс и индивидуально подобранным напряжением. При этом повышалась суммарная электрическая активность кишечника, координировался акт дефекации.

У больных разлитым перитонитом Ф. Фусиковым и соавторами (1975, 1979) применена трансректальная монополярная стимуляция аппаратом ЭСУ-1 в периодическом режиме на фоне продолженной перидуральной анестезии, сакроспинальной тримекаиновой и паранефральной новокаиновой блокады. Получен положительный результат после однократной стимуляции при силе тока 5 мА, длительности прямоугольных импульсов 10 мс, частота 30 Гц в режиме - 3 минуты стимуляция, 5 минут пауза и длительности сеанса 1 час.

Обнадеживающие результаты электрической стимуляции желудка и кишечника наблюдала Т.Л. Скиваковская (1986).

А.А. Червинским и Н.Л. Брежневой (1975) применены аппарат "Амплиимпульс-3Т", модулированные синусоидальные токи и монополярные методы трансдуоденальной и трансректальной стимуляции у больных с перитонитом в течение 1-1,5 часов силой тока 10-12 мА, частотой 30-80 Гц, сериями импульсов длительностью 2-3 с, с паузой 1-3 с. С профилактической целью стимуляция проводилась через 18-24 часа после операции, и оказалась эффективной и целесообразной, особенно на фоне перидуральной новокаиновой блокады. С лечебной целью эффект отмечен у 50% больных, при этом требовалось сочетание с длительной декомпрессией и перидуральной блокадой.

А.Ю. Аксельрод и соавторы (1975) активный электрод в виде желудочного зонда с оливой 7х10 мм вводили через нос в желудок и использовали одновременно для раннего питания на 2-3 сутки после операции по поводу опухолей головного мозга. Применены прямоугольные импульсы частотой 25 Гц, длительность 5-7 мс, силой тока 5-12 мА. Подавали 3 импульса в минуту, сеанс длился 30-90 минут.

Г.Г. Волокин (1981) получил хорошие результаты от применения электрической стимуляции больным с хроническим панкреатитом.

Л.И. Калинкина и соавторы (1975) применили аппарат СНИМ-1 и монополярную трансдуоденальную методику. Стимуляция появилась одноактивным волновым током с переходом на одноактивный непрерывный (оба тока в прямой и обратной полярности, по 10-15 с), сила тока 7-12 мА. Стимуляция проводилась через каждые 2-минуты 1,5-2 часа. Ими и многими другими авторами придается значение отсутствию эффекта на электрическую стимуляцию как дифференциально-диагностическому тесту между динамической и механической непроходимостью.

С.А. Шалимовым и соавторами (1983) предложено специальное устройство для прямой электростимуляции кишечника.

Однако отдельными авторами отмечается недостаточная эффективность и надежность электрической стимуляции перед другими традиционными методами усиления кишечной моторики. Так D. Quast и соавторы (1965), применив у больных после резекции желудка с ваготомией, трансгастральную биполярную и внутритканевую стимуляцию импульсами частотой 50 Гц, силой 7-10 мА, длительностью стимуляции 5-10 с, считает ее не более эффективной, чем носожелудочное отсасывание.

Наряду с методами монополярной стимуляции получили экспериментальное обоснование и клиническое применение методы биполярной и бимонополярной стимуляции.

Так, в 1959 году Katona, Benyo, Jang проводили стимуляцию кишечника одновременно через два положительных электрода, один из которых был вмонтирован в дуоденальный зонд и вводился в желудок, а другой - в резиновую трубку и вводился в прямую кишку. Отрицательный электрод - пластина располагалась на брюшной стенке. Стимулировали одним или двумя сеансами по 30 минут в течение 2 дней, использовались частота 50-100 Гц, напряжение 30 В. Уже через 30 минут усиливалась перистальтика кишечника у больных c паралитическим плеусом и с послеоперационным парезом.

Предпочтение биполярной методике монополярной, при которой требуется в 1,5-1,8 раза меньшая сила тока, находящаяся ниже сенсорной чувствительности и не вызывающая болезненных ощущений у больных, отдают Н.Ф. Смирнов, М.М. Орешенков, В.В. Александров (1967, 1969), применив ее у 130 больных с атоническими и послеоперационными парезами. Так, при послеоперационных парезах у больных раком прямой кишки М.М. Орешенков (1970) применил биполярный дуоденальный зонд-электрод с межполюсным расстоянием 3 см, олива зонда также являлась электродом. Применялся также многоступенчатый электрод с 3-4 пластинами. После 30-минутной биполярной стимуляции проводилась монополярная стимуляция 1,5-2 часа силой тока 8-12 мА. Стимуляция желудка и 12-перстной кишки усиливала моторику и сигмовидной кишки, подчеркнута целесообразность стимуляции кишки в дифференциальной диагностике функциональных и органических форм хронических панкреатитов и с целью лечения больных с дуоденостазами и бескаменными холециститами прямой кишки.

В НИИМП совместно с Каунасским и Московским мединститутом и Институтом медицинской техники разработан карманный стимулятор анального сфинктера ЭАС-6-1 72, который применен больными с анальной инконтиненцией. Использован ферадический ток 40-60 Гц. При этом отмечен выраженный положительный эффект восстановления двигательной, чувствительной и вегетативной функции анального жома.

Л.Ф. Подмаренковой и соавторами (1979) разработана методика электростимуляции анального жома портативным стимулятором, генерируемым пачки биполярных импульсов с частотой 150 имп./с, длительностью 2 мс и заполнением 2 Гц. Использовались ректальные электроды грибовидной формы с двумя металлическими контактами в виде колец. Более эффективным был режим непрерывной стимуляции 2-3 часа в течение 15 дней.

П.П. Казакавячус (1979) сконструировал для биполярной стимуляции анальные электроды в форме двух шаров, соединенных шейкой, которые могут приспосабливаться к форме анального канала. Биполярную ректальную и желудочную стимуляцию искусственно созданного из тонкого кишечника мочевого пузыря с хорошим результатом проводили А.А. Вишневский, А.В. Лившиц (1974). А.И. Нечай и соавторы (1975) с помощью ЭСЛ-2 и ЭТМ-1 проводили биполярную трансгастральную стимуляцию (длительность импульса 5 мс, частота 30-50 Гц, сила тока 10-12 мА, длительность одного сеанса 10-15 минут с перерывами 3-5 минут, общая продолжительность стимуляции 1,5-2 часа). Авторы отказались от профилактической стимуляции. Лечебную стимуляцию назначали на 2-3 сутки после операции на фоне пареза. При этом отхождение газов и дефекация были или в момент стимуляции, или в ближайшие 3-6 часов после нее.

Наряду с внутриполостной нашла клиническое применение и внутритканевая электростимуляция ЖКТ с имплантацией электродов в стенку желудка, 12-перстной кишки. (1963) при экспериментальном парезе у собак вживляли проволочные электроды в стенку кишки дистальнее связки Трейца. Оптимальными оказались импульсы длительностью 5-7 мс, частотой 40-70 Гц, напряжением 4-5 В, продолжительность раздражения 6-8 с. Эффект зависел, по их мнению, от остаточного мышечного тонуса кишечной стенки, и поэтому рекомендовали применять стимуляцию с профилактической целью в ранние сроки после операции.

В эксперименте Ю.М. Гальпериным, Т.С. Поповой (1971) платиновые электроды подшивались к 12-перстной кишки на расстоянии 1 см друг от друга. Стимуляция проводилась 30 минут аппаратом "Нейровар" импульсами прямоугольной формы длительностью 5 мс, частотой 50 Гц, которые следовали пачками длительностью 10 с, силой тока 5-7 мА. Отмечено, что основное при стимуляции не местное действие, а рефлекторное влияние на мускулатуру кишечника, на функциональное состояние его водителей ритма, что электростимуляция высвобождает нервно-мышечный аппарат от центрального тормозного влияния, которое лежит в основе развития послеоперационного пареза кишечника. Также отмечено, что стимулирующий эффект не зависит от специфики участков "водителя ритма", а проявляется при воздействии на любой участок кишечника, имеющего связи с центральной нервной системой. Стимулирующее влияние проявляется в период последействия в течение двух часов после стимуляции.

А.И. Схиладзе (1971, 1972) применил впервые биоуправляемую стимуляцию желудка вживленными в его стенку электродами. Воспринятые биопотенциалы желудка с помощью электрогастрографа запускали с необходимой задержкой стимулирующие импульсы (частота 0,02-0,2 Гц, длительность 0,1-0,5 с, амплитуда 30-40 мВ). Недостатком существующих способов стимуляции желудка и кишечника С.А. Собакин и В.А. Шепелев (1973) считают постоянство частоты стимулирующих импульсов. Ими произведены экспериментальные исследования специальным аппаратом с биоуправлением, которым импульсы подавались в каждую фазу положительной полуволны собственных электрических колебаний и лишь тогда, когда амплитуда собственных колебаний была ниже нормы. Для этого биопотенциал с платиновых электродов, вживленных в желудок, поступает через усилитель электрогастрографа на прибор и вызывает выработку одиночного импульса, в случае если амплитуда этого импульса выше амплитуды биопотенциала желудка, включается генератор и посылает симулирующий импульс в обратном направлении к желудку. Оптимальными являлись напряжение 300-400 мВ и длительность 100-200 мс.

В.А. Кузнецовым (1975) разработан индукционный кишечный стимулятор, состоящий из наружной (генератор) и имплантируемой (индукционный приемник и электроды) частей. При экспериментальном демпинг-синдроме электроды фиксировались поперечно к тонкой кишке у нижнего угла анастомоза. При эндоскопии обнаружено концентрическое сужение просвета анастомоза через 2-4 ч после начала стимуляции, вплоть до полного его закрытия через 5-7 с. Стимуляция проводилась переменным током 4-6 В на 15-30 минутах в течение 1 минуты с интервалом импульсов 15 с, частотой 600 Гц и продолжительностью импульса 5-7 с. Установлено, что электростимуляцией в зоне гастроеюнального соустья можно предупредить демпинг-синдром.

Широкое освещение в литературе получили методы наружной и непрямой электростимуляции ЖКТ. Так Sperting R. в 1959 г. транскутанной стимуляцией экспоненциальными формами тока сеансами по 30 минут, силой тока до 20 мА, длительностью импульса 150 мс, с паузой 2 с лечил хронические запоры. Аналогичные результаты получил В.С. Бугаев (1983) и достиг положительного эффекта в 74% случаев. В 1959 он с положительным результатом применил этот метол у 3 больных с паралитическим илеусом.

При наружной стимуляции В.Ф. Глуховым (1973) применялись две свинцовые пластины, одна размещалась на коже промежности, вторая - в области эпигастрия. Сила тока повышалась с 5 мА каждые 2 минуты на 5 мА до 25 мА и продолжалась 20 минут. За 5 минут до конца стимуляции 2-3 раза менялось направление тока. Однако при силе тока 10-15 мА отмечены болевые ощущения в области положительного электрода.

А.И. Коробков, Т.И. Баринская (1973), располагая электроды на коже брюшной стенки, установили, что величина импеданса тканей при изменении тока от 1 до 15 мА уменьшается в 5,5 раз и меняется не только в зависимости от величины тока, но и от продолжительности процедуры что объясняется увеличением кровонаполнения капилляров в подкожной клетчатке под электродом. Сделан вывод, что аппарат для стимуляции кишечника должен обеспечивать амплитуду не менее 40 В при амплитуде не менее 25 мА.

В.Ф. Саенко и соавторы (1979) у больных демпинг-синдромом применил программируемое многоканальное электровоздействие с расположением электродов на коже брюшной стенки. Применены стимуляторы "Эффект" и ПМС-2М. Сеанс стимуляции составлял 15-20 минут, курс 16 сеансов. Положительный эффект отмечен у 15 из 17 пациентов. Метод нашел клиническое применение.

А.М. Сазонов и соавторы (1975), применив наружную стимуляцию аппаратом "Эндотон-1" у больных с послеоперационными парезами (положительный электрод располагали под крестцом, отрицательный - в правой или левой подвздошной области), получили стойкий эффект. Наружную стимуляцию сочетали с ректальной в последовательном порядке.

Б.Д. Савчук и соавторы (1973, 1975, 1979) у больных с послеоперационными парезами применили импульсные синусоидальные токи (диадинамические токи Бернара) от аппарата "Диадинамик". Электроды располагали у ребер на позвоночном сочленении с обеих сторон на уровне Tx5-Tx12 , опускаясь вниз на один сегмент после воздействия в течение 2 минут 2-фазным фиксированным током, повышая его до 15-20 мА. Затем располагали электроды ниже мечевидного отростка и воздействовали на солнечное сплетение, затем электроды располагали по ходы брыжейки кишечника и воздействовали модулированным током длинными периодами в течение 2-минут на каждый участок. Действие было более эффективным на фоне паранефральной новокаиновой блокады, а так же если после стимуляции применялась сифонная или очистительная клизмы. Стимуляция была эффективнее при ее применении на 2-4 день после операции. Проводили стимуляцию ежедневно по 30-40 минут. Отсутствие эффекта на стимуляцию у больных перитонитов указывала на наличие осложнений.

А.А. Реут, С.Н. Шугаев (1978) применив описанную методику, считают целесообразной ее назначение не ранее 3-4-е сутки после операции. Аналогичные результаты были получены В.Е. Медведевым и соавторами. Р.Т. Панченков и соавторы (1975) применили модифицированный ими аппарат "Элстор-01" и наружный метод стимуляции, получили хороший эффект у больных перитонитом. Активный электрод накладывали в проекции дистальной части желудка, пассивный из токопроводящей резины фиксировали на спине. Применены прямоугольные импульсы 12-22 В длительностью 0,1-0,5 с, частотой 0,02 Гц. Стимуляцию начинали через 5-6 часов после операции, 3-6 раз вдень по 15-20 минут первые 3 суток.

В то же время А.А. Черевинский, Н.Л. Брежнева (1975) считают наружную стимуляция менее эффективной в сравнении с дуоденальной и ректальной. И.А. Алешин (1975) в хроническом эксперименте проводил электростимуляцию периферического конца перерезанного на шее блуждающего нерва платиновыми электродами с частотой 60-70 и 120-150 Гц в минуту, силой 1-1,5 мА аппаратом ЭСУ-1. При медленной частоте импульсов отмечался эффект деятельности желез, при высокой - торможение деятельности железистого аппарата желудка.

Разработана и получила клиническое применение у больных с повреждением спинного мозга опосредованная стимуляция ЖКТ с помощью радиочастотного генератора с антенной, приемника, электродов и блока питания. Высокочастотные импульсы генератора наводятся на приемник, в нем детектируются в прямоугольные и подаются на электроды, имплантированные в различные отделы мочевого пузыря. Стимуляция кишечника и к акту дефекации. Однако у 3 больных из 20 с имплантированными стимуляторами образовались свищи, потребовавшие удаления стимулятора. А.В. Лившиц в 1983 году применил данную методику и отметил, что напряжение импульсов выше 20-25 В может привести к повреждению тканей висцеральных органов. Подавались импульсы 5-15 В, длительностью 2-3 с и частотой 20 Гц в течение 7-23 дней. В результате этой методики восстановился акт дефекации.

Детально изучая вопросы электроимпульсной коррекции перистальтики кишечника, ряд авторов обращают внимание на то, что электростимуляция оказывает выраженное положительное влияние и на желчевыделительную функцию печению Одним из первых отечественных ученых, положительно оценившим применение электростимуляции при заболеваниях органов гепато-панкреато-дуоденальная зона (ГПДЗ) был С.С. Орешенков (1969). Он подчеркивал, что применение метода электростимуляции перспективно не только в плане дифференциальной диагностики функциональных и органических заболеваний органов этой зоны, но, и главным образом, в целях активного лечения панкреатитов, дискинезий желчных путей, дуоденостазов, хронических холециститов, полагая, что метод искусственного усиления моторной активности 12-перстной кишки можно использовать с целью активизации периодической деятельности сфинктера Одди, повышающей пассаж желчи и панкреатического сока. К подобным выводам автор пришел на основании проведенной у 493 больных раком прямой кишки в послеоперационном периоде электростимуляции 12-перстной кишки прямоугольным импульсным током от стационарных аппаратов ЭИ-1 и УЗИ-1. Параметры стимуляции были следующие: длительность импульса 10 мс, частота следования импульсов 30-50 Гц, импульсы были сформированы в пачки длительностью 5-10 с, с интервалом 0,3-1,0 минуты, при силе тока 8-15 мА. Средством подведения электрических импульсов к слизистой ДПК служил обычный дуоденальный зонд, на конце которого через 2,5-4,0 см друг от друга находились 3-4 металлических кольца шириной 0,5 см, соединенные с внешним аппаратом посредством тонких изолированных проводников, проходящих в просвете зонда. Это позволяло одновременно производить электростимуляцию ДПК и активно аспирировать ее содержимое с целью декомпрессии или диагностики.

При заболеваниях желчевыделительной системы электростимуляция в дальнейшем находит развитие в двух направлениях, как дополнительный неспецифический раздражитель в дифференциальной диагностике заболеваний внепеченочных желчных путей и поджелудочной железы, так и самостоятельный лечебно-профилактический метод при функциональной непроходимости органов гепато-панкреато-дуоденальной зоны.

В 1969 году М.М. Орешенков, используя накопленный опыт, успешно применил электростимуляцию 12-перстной кишки в дифференциальной диагностике некоторых форм хронического панкреатита.

Л.Ф. Палатова и соавторы (1973) сообщили о разработанном ими методе электростимуляции 12-перстной кишки с целью повышения достоверности показаний фракционного и хроматического дуоденального зондирования в диагностике заболеваний внепеченочных желчных путей. Авторы применяли обычный дуоденальный зонд, к оливе которого был подведен тонкий проводник 0,1-0,3 мм. При этом олива служила активным электродом , а индифферентный электрод в виде свинцовой пластинки 6х6 см с прокладкой, смоченной физиологическим раствором, посещался на боковую поверхность шеи в проекции диафрагмольного нерва.

Положение оливы контролировали рентгенологически. ЭС осуществляли аппаратом УЗИ-1 экспоненциальным током частотой 10-15 Гц длительностью импульса 50 мс, с частотой модуляции 12-36 импульсов в минуту, силой тока от 5 до 7 мА. Параметры меняли в указанных диапазонах индивидуально у каждого больного, ориентируясь по количеству желчи, получаемой в единицу времени. Электростимуляцию комбинировали с различными раздражителями, в частности, с сернокислой магнезией и глюкозой. По данной методике авторы обследовали 45 больных хроническим холециститом, из которых у 33-х были камни в желчном пузыре, а у 12-ти диагностировали бескаменный холецистит. При этом накануне у 20-ти больных методом обычного дуоденального зондирования желчи получить не удалось. При помощи же электростимуляции у 15-ти из них получили пузырный рефлекс. У 5-ти других на операции были обнаружены явления обтурационного холецистита. Авторы высоко оценили диагностические возможности электростимуляции.

Е.А. Вагнер и соавторы (1975) с целью дифференциальной диагностики характера препятствия в сфинктере Одди производили стимуляцию желчевыделения посредством электроимпульсного воздействия через слизистую 12-перстной кишки. Электростимуляцию осуществляли через электроды, одним из которых (активным) являлась олива дуоденального зонда, а вторым (индифферентным) - свинцовая пластина 12х6х0,2 см, помещенная на пояснице. Стимуляцию производили аппаратом УЗИ-1 с течение 1,5-2-х часов с интервалом и периодами активной работы по 10 минут при частоте импульсов 30-50 Гц, частоте модуляции 12-27 имп./мин и длительностью импульса 5-10 мс. При этом электростимуляция сочеталась с фракционным дуоденальным зондированием, включающим ведение растворов сернокислого магния. Обследовав 36 больных, авторы установили, что отсутствие при фракционном дуоденальном зондировании пузырного рефлекса на фоне электростимуляции 12-перстной кишки с неоднократным введением сернокислого магния, с большой достоверностью указывает на органическое поражение желчных путей.

Но наибольшее применение электростимуляции нашла как самостоятельная лечебно-профилактическая процедура при функциональной непроходимости внепеченочных желчных путей. При этом в литературе прослеживаются различные точки зрения в подходе к обоснованию электростимуляции при данной патологии.

Одни авторы, считая первичным звеном в патогенезе заболеваний желчевыделительной системы нарушения моторно-эвакуаторной деятельности 12-перстной кишки, основное внимание в выборе метода лечения уделяли функциональному состоянию дуоденум: оценивали степень ее дискинетических расстройств и, соответственно, производили их электроимпульсную коррекцию. При этом основными показателями к электростимуляции являлись дуоденостаз и гипотоническая, гипомоторная дискинезия желчных путей. Так, по мнению Э.В. Гришкевича и соавторов (1975), последствием дуоденальной дискинезии является развитие вторичной недостаточности запирательного механизма большого дуоденального сосочка, застой желчи и панкреатического сока, возникновение дигистивно-билиарного и дигистивно-панкреатического рефлюкса. С этих позиций ими под контролем дуоденокинезиографии производилась транскутанная электростимуляция 12-перстной кишки модулированным синусоидальным током низкой частоты в пределах 40-50 Гц, с силой тока 5-15 мА. Курс лечения состоял из 5-15 ежедневных сеансов продолжительностью от 3 до 15 минут. Проведенная у 20-ти больных терапия позволила в большинстве случаев добиться выраженного клинического эффекта, проявляющегося в уменьшении или исчезновении болевого синдрома, улучшения общего состояния, нормализации стула.

Г.Г. Волокин (1977) в лечении больных с дуоденастазом, хроническим панкреатитом и другими заболеваниями гепато-панкреато-дуоденальной зоны под контролем дуоденокинезиографии применял транскутанную электростимуляцию 12-перстной кишки аппаратом "Амплипульс-3" модулированным током частотой 30 Гц. Курс лечения состоял из 5-10 сеансов электростимуляции 12-перстной кишки по 15 минут каждый.

А.В. Федоров, С.В. Маргулис (1984) при хронической дуоденальной непроходимости применили транскутанную электростимуляцию 12-перстной кишки аппаратом Т-12 биполярным переменным током частотой 50 Гц, длительностью импульса 2 мс, курсом лечения из 10 сеансов по 10 минут. Запрограммировав заранее 3 варианта параметров электрического тока, авторы пролечили 3 группы по 12 больных в каждой. В 1-й группе электростимуляция проводилась током с резким нарастанием амплитуды изменяющегося магнитного поля от 0 до 90 В. Во 2-й группе - с теми же параметрами, но с амплитудой магнитного поля от 90 до 120 В, и в 3-й группе - с постоянным нарастание амплитуды изменяющегося магнитного поля. Оценив эффективность по 10-ти бальной системе, авторы получили наилучшие результаты в 1-й и 2-й группах.

А.В. Галицкий и соавторы (1984) , получив положительный результат при лечении гипомоторной формы дискинезий желчного пузыря с помощью транскутанной электростимауляции аппаратом "Амплипульс", расширили сферу этого метода и дополнили его вакуум-массажем кожных покровов в проекции желчного пузыря. Параметры ЭС авторы оптимизировали экспериментально, определив максимально эффективный ответ со стороны желчного пузыря и 12-перстной кишки на стимуляцию-массаж у кролика. Показаниями к клиническому применению считали наличие жалоб на периодически усиливающиеся боли в правом подреберье, снижение эвакуаторной активности желчного пузыря по данным внутривенной холецистографии и гепатобилиосцинтиграфии, увеличение или уменьшение объема пузырной желчи при фракционном хроматическом зондировании, угнетение моторной активности 12-перстной кишки по задержке изотопов в ее полости при отсутствии органических поражений желчных путей и 12-перстной кишки. Применив у 18-больных электростимуляцию желчных путей и 12-перстной кишки (ДПК) в сочетании с вакуум массажем курсом лечения из 8-10 сеансов, авторы отметили у 13 больных улучшение, у 5-ти - частичное улучшение, которое выражалось в нормализации объема и времени эвакуации пузырной желчи, уменьшении объема остаточной желчи в желчном пузыре, сокращении пребывания контрастного вещества в полости ДПК. При этом было отмечено, что положительные сдвиги при простой транскутанной ЭС появились после 8-10 сеансов, а при сочетании с вакуум массажем - уже после 3-4 сеансов.

Сторонники теории первичности дуоденальных нарушений в развитии заболеваний органов гепато-панкреато-дуоденвльной зоны разработали специальный метод прямой электростимуляции 12-перстной кишки, при котором электроды подшивались к ее стенке во время операции. Авторы в эксперименте вживили проволочные электроды в стенку 12-перстной кишки дистальнее связки Трейца. Подбирая оптимальные параметры стимулирующего тока остановились на прямоугольных импульсах длительностью 5-7 мс, частотой 40-70 Гц, напряжением 4-5 В, продолжительностью раздражения 6-8с. По их мнению, эффект во многом определялся остаточным тонусом 12-перстной кишки.

А.А. Вишневский и соавторы (1973) уже в клинике во время операции фиксировали к передней стенке 12-перстной кишки 2 платиновых проволочных электрода сроком на 12-14 дней. Это позволяло им производить прямую ЭС 12-перстной кишки и регистрировать биоэлектрическую активность ее стенки. У 5-ти больных после операции на магистральных желчных путях под контролем дуоденокинезиографии, дуоденоэлектромиографии, халангиомакометрии и холакгиодебитометрии авторы отметили, что на фоне сниженной моторики и электрической активности 12-перстной кишки наблюдается уменьшение количества желчи, поступающей в кишку. Повышение моторной активности 12-перстной кишки под влиянием ЭС существенно не изменяя или умеренно снижая давление в желчных протоках, значительно увеличивало отток желчи в кишечник в единицу времени.

В последующем авторы стали широко применять метод прямой ЭС 12-перстной кишки, в особенности после реконструктивных операций на желчевыделительной системе. Так, Г.Г. Волокин в 1977 году сообщил о применении этого метода уде у 23 больных. Платиновые электроды фиксировались серо-серозными швами в средней трети передне-наружной стенки 12-перстной кишки. Располагали их поперечно к оси кишки на расстоянии 3-4 см друг от друга. Стимуляцию аппаратами ЭСЛ-2, "Альвар", "Энтон" начинали на 2-й день после операции. Подавались прямоугольные импульсы, частотой 20 Гц, длительностью 5 мс, амплитудой до 15В в течение 3-4 сеансов длительностью по 5 минут с 2-мя 15-минутными перерывами. Количество сеансов - 4-1. Осуществляя контроль за желчевыделительной функцией печени с помощью колангиоманометрии и холангиодебитометрии, автор подчеркнул положительное влияние ЭС 12-перстной кишки на желчевыделительную функцию печени. Но объяснил этот механизм тем, что на фоне восстановленной моторики 12-перстной кишки повышается ее, так называемый "присасывающий" эффект для желчных и панкреатических протоков.

А.П. Симоненков, В.М. Лобанков (1984) также применил у 17 больных ЭС через имплантированные в стенку 12-перстной кишки электроды переменным биполярным током, частотой 50 Гц. При этом они делали ограничения для силы тока - на более 1 мА, указывая, что эти параметры наиболее эффективны, так как не происходит чрезмерного усиления перистальтики 12-перстной кишки, наблюдаемой авторами при других методах электростимуляции. С точки зрения других авторов патологические изменения первично возникают в желчевыделительной системе. В основе их находится спазм выходных отделов желчных путей, застой желчи, а в результате этого нарушение моторики 12-перстной кишки и в целом желудочно-кишечного тракта. В этом случае показаниями к электростимуляции 12 -перстной кишки являлись гипертонические дискинезии внепеченочных желчных путей.

У авторов, придерживающихся этих позиций в теории патогенеза заболеваний органов гепато-панкреато-дуоденальной зоны, прослеживается заинтересованность в более углубленном изучении влияния ЭС на желчевыделительную функцию печени. Так, Е.А. Вагнер и соавторы (1973, 1975) применяли ЭС 12-перстной кишки у больных с вирусным гепатитом. Полученный положительный клинический эффект купирование зуда кожных покровов, исчезновение тяжести в правом подреберье, стихание головных болей, подтверждался улучшением как количественного, так и качественного состава желчи. В то же время авторы посчитали, что восстановлению секреторной функции печени способствовали восстановленная моторика 12-перстной кишки и сфинктера Одди. Такого же мнения придерживались и В.М. Попов, И.Ю. Гросбаум, З.Н. Захарова (1973).

Л.И. Калинкина с соавторами (1975) у 39 больных дискинезиией желчного пузыря с лечебной целью под контролем холецистографии применили транскутанную электростимуляцию гепато-панкреато-дуоденальной зоны. Через электроды, установленные в области печени, от аппарата СНИМ-1 посылался одноактный волновой ток в переменном режиме работы с периодом в 20с, силой тока 7-12 мА. В итоге у 32-х больных был отмечен стойкий положительный эффект, характеризующийся восстановлением моторно-эвакуаторной функции желчного пузыря.

Высоко оценили влияние ЭС на желчевыделение и панкреатическую секрецию у больных хроническим холециститом Ю.Ю. Бредикс и И.А. Бунявичус (1975). Обращая внимание на важную роль желчных кислот в физиологии желчевыделения, они под контролем ФДЗ у больных хроническим холециститом и дискинезиями желчных путей в условиях санаторно-курортного лечения применили транскутанную электростимуляцию гепато-панкреато-дуоденальной зоны. Стимуляцию осуществляли прерывистым импульсным током частотой 50 Гц и силой тока 10-15 мА. Проанализировав результаты лечения 42-х больных, авторы сделали вывод, что электростимуляция ускоряет выделение желчи, уменьшает количество кристалле холестерина, ведет к положительным сдвигам в биохимическом составе панкреатического сока. Они рекомендовали применять ЭС при указанных заболеваниях как с лечебной, так и с профилактической целью.

Л.Ф. Третьякова и соавторы (1979) описывают опыт применения синусоидального модулированного тока у детей с различными формами дискинезий желчных путей. При этом у 39% из 269 наблюдаемых больных была установлена гипертоническая дискинезия сфинктера Одди, а у 34% - гиперкинетическая дискинезия желчного пузыря. Сочетание ЭС с приемом минеральной воды позволило добиться значительного эффекта в лечении детей.

А.Е.З олотовицкая с соавторами (1979, 1984) целенаправленно применяли ЭС аппаратом "Амплипульс-4" у больных хроническим холециститом со спазмом сфинктера Одди. Под наблюдением авторов находилось 204 больных. Динамика желчевыделения изучалась по данным ФДЗ и холецистографии. У 72,4% больных до лечения был выявлен спазм сфинктера Одди. Курс лечения состоял из 15 ежедневных сеансов ЭС по 15 минут. Общая эффективность лечения достигла 81%. Авторы сделали вывод, что электростимуляция при хроническом холецистите со спастической дискинезией способствует нормализации тонуса сфинктера Одди, улучшению опорожнения желчного пузыря и, соответственно, ликвидации симптомы заболевания.

Идентичные данные приводят В.П. Нестерова с соавторами (1975), В.Л. Акопова с соавторами (1975), Б.А. Могильнер. Таким образом, ряд авторов успешно применявших ЭС гепато-панкреато-дуоденальной зоны при наличии явного гипертонуса со стороны желчных путей, убедительно доказали, что электроимпульсное воздействие способно не только повышать тонус и моторику гладко-мышечного органа, но, и, видимо, снижать их до нормы.

Интересным остается тот факт, что расходясь а точке зрения о показаниях к ЭС при функциональных нарушениях желчевыделения у неоперированных больных как те, так и другие авторы применяли, практически одинаковые параметры стимулирующего тока. Заслуживают особого внимания работы по изучению влияния ЭС на желчевыделительную функцию печени у больных в раннем послеоперационном периоде и в отдаленные сроки после холецистэктомии.

С целью ликвидации желтухи и снижения гипертенезии в билиорной системе у больных после операций на желчных путях К.П. Грачева с соавторами (1979) Г.М. Голубкова (1980) применяли трнскутанную ЭС гепато-панкреато-дуоденальной зоны. Ежедневно в течение 5-7 дней после операции через накожные электроды, расположенные так, чтобы линии тока проходили через стимулируемые органы или в области позвоночника в соответствии с иннервацией органа, аппаратом "Эндотон-2" производилась 15-20-минутная стимуляция монополярными и биполярными импульсами прямоугольной формы с частотой 50 Гц при постепенном увеличении тока до появления выраженного ощущения сползания электродов, но не более 30 мА. Наблюдения за 32-я больными с заболеваниями печени и желчных путей в послеоперационном периоде показали, что электростимуляция гепато-пакреато-дуоденальной зоны способствует более быстрой ликвидации желтухи, снижению гипетензии в билиарной системе, нормализации биохимических показателей крови. Это подтверждалось тем, что в группе больных, которым производилась ЭС, количество отделяемой по дренажу желчи в среднем было на 110 мл больше, чем в контрольной группе.

С.А. Шалимов, В.Е. Медведев, И.П. Семенютин и соавторы (1979) успешно применили многоканальное программируемое электровоздействие (МПЭВ) у 43 больных в сроки от 2-х недель до 3-х лет после оперативного вмешательства на органах гепато-панкреато-дуоденальной зоны. Ими использовался 4-канальный электростимулятор "Эфект-1" и 10-канальный электростимулятор ПМС-2М. Применялись различные программы в зависимости от продолжительности и частоты импульсов, характера амплитудно-частотной модуляции, полярности, расположения и количества электродов, продолжительности сеанса, курса лечения. По данным дуоденакинезиогрфии, ФДЗ и рентгенологического исследования 12-перстной кишки у 37 больных после курса МПЭВ (12-15 сеансов) отмечалось значительное улучшение, появляющееся на графиках дуоденокинезиографии усилением сократительной способности ДПК, улучшением скоординированности ее движений. При фракционном гастродуоденальном зондировании прослеживалось исчезновение дуодено-гастрального рефлюкса, улучшение желчетока и тока панкреатического сока. Авторы отметили положительное влияние МПЭВ не только на функцию гладкой мускулатуры 12-перстной кишки и таких образований, как привратник и сфинктер Одди, но и на ацинарные клетки поджелудочной железы, что выражалось повышением активности панкреатических ферментов и увеличении белка в соке поджелудочной железы.

Д.Ф. Благовидов и соавторы (1985) также подчеркивал положительное влияние электростимуляции 12-перстной кишки на панкреатическую секрецию при хронических панкреатитах. При этом авторы рекомендуют как транскутанную, так и прямую ЭС 12-перстной кишки. Для прямой ЭС оптимальными считают импульсы длительностью 3 мс, частотой 15-20 Гц, напряжением 10-15 В, одновременными сеансами по 15 минут в течение 5-10 дней. Транскутанную ЭС производили аппаратом "Амплипульс" током в выпрямленном режиме со 100% глубиной модуляции, частотой импульсов 30 Гц, силой тока от 5 до 15 мА, курсом лечения из 10 сеансов по 15 минут каждый.

Влияние электростимуляции 12-перстной кишки на секреторную функцию ее слизистой, желудка и поджелудочной железы изучено В.А. Колпачковым (1974) у больных с травматическим повреждением спинного мозга. Им установлено, что ЭС способствует нормализации концентраций энтерокиназы, щелочной фосфатазы, амилазы, трипсина и липазы в соке ДПК. Наблюдаемое приближение к норме ферментативной активности поджелудочной железы и кишечника под влиянием ЭС, по мнению автора, обусловлено выравниванием, нормализацией рефлекторных влияний за счет дополнительной афферентации, создаваемой с помощью ЭС. Таким образом, обзор литературы показывает, что электростимуляция при функциональных нарушениях желудочно-кишечного тракта и желчевыделительной функции печени оказывает положительное влияние на их функцию. Однако многие вопросы требуют своего дальнейшего исследования и изучения.